Freie Termine

FORMULAR herunterladen und ausfüllen

FORMULAR

Anmeldung für neu in Behandlung tretende Patienten

Hier können Sie sich das Formular zum Ausdrucken und Ausfüllen herunterladen,

oder Sie nutzen das unten stehende Online-Formular.

Füllen Sie bitte das nachfolgende Formular aus

    Sind Sie schon Patient? *

    Möchten Sie das Formular für die Erstanamnese online ausfüllen? *

    Gemäß Röntgenverordnung bitte folgende Fragen ankreuzen:

    Wurde der Patient schon einmal geröntgt? *
    Wann? *
    Bei welchem Arzt, Klinik? *
    Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? *
    Wie lange liegt der letzte Zahnarztbesuch zurück? *

    Zahnärztliche Anamnese:

    War der Patient schon einmal in kieferorthopädischer Behandlung? *
    Wo? Und wann? *
    Wurden bleibende Zähne gezogen? *
    Waren Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung? *
    Hat eine der Eltern oder Geschwister eine Zahnfehlstellung? *
    Hat der Patient Beschwerden beim Kauen? *
    Knirscht der Patient mit den Zähnen? *
    Hat der Patient Zahnfleischbluten? *
    Leidet der Patient unter Kopfschmerzen? *
    Wer führt die Individualprophylaxe durch *
    Welcher?

    Medizinische Anamnese:

    Ist der Patient in ärztlicher Behandlung? *
    Wo und weshalb?
    Werden regelmäßig Medikamente eingenommen? *
    Welche?
    Bestehen irgendwelche oder bestanden scherwiegenden Krankheiten? *
    (Rachitis, Diabetes, Tuberkulose, Asthma, Epilepsie, AIDS, Blutungsneigung usw.)


    Lagen schon irgendwelche Mund- oder Kieferoperationen bzw. Unfälle vor mit
    Beteiligung des Gesichts, der Kiefer oder der Zähne? *
    Wann und was? *

    Gewohnheiten:

    Schnuller *

    Bis zu welchem Alter? *

    Sprachfehler *

    Bis zu welchem Alter?

    Lippenbeißen *

    Bis zu welchem Alter?

    Zungenbeißen *

    Bis zu welchem Alter?

    Nägelkauen *

    Bis zu welchem Alter?

    Mundatmung *

    Bis zu welchem Alter?

    Lutschen *

    Bis zu welchem Alter?

    Schnarchen *

    Bis zu welchem Alter?

    Spielt der Patient ein Blasinstrument? *

    Welches?

    Treibt der Patient Sport (z.B. Boxen, Ballsportart)? *

    Welche?

    Hat ihr Kind an Sprecherziehung teilgenommen? *
    Wohnt das Kind bei den Eltern? *
    Ist das Kind an einer Bissregulierung interessiert? *
    Ich bin damit einverstanden die Kosten von ca. 30 € (10 – 20 % bei GKV ) für die Erstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplanes selbst zu tragen, diese werden bei erfolgreichem Behandlungsabschluss von der Krankenkasse zurückerstattet... *

    Hinweis: Diese Einwilligung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem Sie eine E-Mail an kfo@swschwedt.de schicken.