Freie Termine

FORMULAR

Anmeldung für neu in Behandlung tretende Patienten

Hier können Sie sich das Formular zum Ausdrucken und Ausfüllen herunterladen,

oder Sie nutzen das unten stehende Online-Formular.

Füllen Sie bitte das nachfolgende Formular aus



Sind Sie schon Patient? *



Möchten Sie das Formular für die Erstanamnese online ausfüllen? *

Gemäß Röntgenverordnung bitte folgende Fragen ankreuzen:

Wurde der Patient schon einmal geröntgt? *
Wann? *
Bei welchem Arzt, Klinik? *
Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? *
Wie lange liegt der letzte Zahnarztbesuch zurück? *

Zahnärztliche Anamnese:

War der Patient schon einmal in kieferorthopädischer Behandlung? *
Wo? Und wann? *
Wurden bleibende Zähne gezogen? *
Waren Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung? *
Hat eine der Eltern oder Geschwister eine Zahnfehlstellung? *
Hat der Patient Beschwerden beim Kauen? *
Knirscht der Patient mit den Zähnen? *
Hat der Patient Zahnfleischbluten? *
Leidet der Patient unter Kopfschmerzen? *
Wer führt die Individualprophylaxe durch *
Welcher?

Medizinische Anamnese:

Ist der Patient in ärztlicher Behandlung? *
Wo und weshalb?
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen? *
Welche?
Bestehen irgendwelche oder bestanden scherwiegenden Krankheiten? *
(Rachitis, Diabetes, Tuberkulose, Asthma, Epilepsie, AIDS, Blutungsneigung usw.)


Lagen schon irgendwelche Mund- oder Kieferoperationen bzw. Unfälle vor mit
Beteiligung des Gesichts, der Kiefer oder der Zähne? *
Wann und was? *

Gewohnheiten:

Schnuller *

Bis zu welchem Alter? *

Sprachfehler *

Bis zu welchem Alter?

Lippenbeißen *

Bis zu welchem Alter?

Zungenbeißen *

Bis zu welchem Alter?

Nägelkauen *

Bis zu welchem Alter?

Mundatmung *

Bis zu welchem Alter?

Lutschen *

Bis zu welchem Alter?

Schnarchen *

Bis zu welchem Alter?

Spielt der Patient ein Blasinstrument? *

Welches?

Treibt der Patient Sport (z.B. Boxen, Ballsportart)? *

Welche?

Hat ihr Kind an Sprecherziehung teilgenommen? *
Wohnt das Kind bei den Eltern? *
Ist das Kind an einer Bissregulierung interessiert? *

Ich bin damit einverstanden die Kosten von ca. 30 € (10 – 20 % bei GKV ) für die Erstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplanes selbst zu tragen, diese werden bei erfolgreichem Behandlungsabschluss von der Krankenkasse zurückerstattet... *

Hinweis: Diese Einwilligung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem Sie eine E-Mail an kfo@swschwedt.de schicken.