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FORMULAR herunterladen und ausfüllen

FORMULAR

Anmeldung für neu in Behandlung tretende Patienten

Hier können Sie sich das Formular zum Ausdrucken und Ausfüllen herunterladen,

oder Sie nutzen das unten stehende Online-Formular.

Füllen Sie bitte das nachfolgende Formular aus

    Sind Sie schon Patient? *

    Möchten Sie das Formular für die Erstanamnese online ausfüllen? *

    Gemäß Röntgenverordnung bitte folgende Fragen ankreuzen:

    Wurde der Patient schon einmal geröntgt? *

    Wann? *

    Bei welchem Arzt, Klinik? *

    Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? *

    Wie lange liegt der letzte Zahnarztbesuch zurück? *

    Zahnärztliche Anamnese:

    War der Patient schon einmal in kieferorthopädischer Behandlung? *

    Wo? Und wann? *

    Wurden bleibende Zähne gezogen? *

    Waren Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung? *

    Hat eine der Eltern oder Geschwister eine Zahnfehlstellung? *

    Hat der Patient Beschwerden beim Kauen? *

    Knirscht der Patient mit den Zähnen? *

    Hat der Patient Zahnfleischbluten? *

    Leidet der Patient unter Kopfschmerzen? *

    Wer führt die Individualprophylaxe durch *

    Welcher?

    Medizinische Anamnese:

    Ist der Patient in ärztlicher Behandlung? *

    Wo und weshalb?

    Werden regelmäßig Medikamente eingenommen? *

    Welche?

    Bestehen irgendwelche oder bestanden scherwiegenden Krankheiten? *
    (Rachitis, Diabetes, Tuberkulose, Asthma, Epilepsie, AIDS, Blutungsneigung usw.)

    Lagen schon irgendwelche Mund- oder Kieferoperationen bzw. Unfälle vor mit
    Beteiligung des Gesichts, der Kiefer oder der Zähne? *

    Wann und was? *

    Gewohnheiten:

    Schnuller *

    Bis zu welchem Alter? *

    Sprachfehler *

    Bis zu welchem Alter?

    Lippenbeißen *

    Bis zu welchem Alter?

    Zungenbeißen *

    Bis zu welchem Alter?

    Nägelkauen *

    Bis zu welchem Alter?

    Mundatmung *

    Bis zu welchem Alter?

    Lutschen *

    Bis zu welchem Alter?

    Schnarchen *

    Bis zu welchem Alter?

    Spielt der Patient ein Blasinstrument? *

    Welches?

    Treibt der Patient Sport (z.B. Boxen, Ballsportart)? *

    Welche?

    Hat ihr Kind an Sprecherziehung teilgenommen? *

    Wohnt das Kind bei den Eltern? *

    Ist das Kind an einer Bissregulierung interessiert? *

    Ich bin damit einverstanden die Kosten von ca. 30 € (10 – 20 % bei GKV ) für die Erstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplanes selbst zu tragen, diese werden bei erfolgreichem Behandlungsabschluss von der Krankenkasse zurückerstattet... *

    Hinweis: Diese Einwilligung können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem Sie eine E-Mail an kfo@swschwedt.de schicken.